УТВЕРЖДЕНА
Указом Президента
Российской Федерации
от 18.05.2009 № 559
В             юридический отдел администрации городского поселения город Жуков
(указывается наименование кадрового подразделения федерального государственного органа)
СПРАВКА
о доходах, об имуществе и обязательствах имущественного характера
гражданина, претендующего на замещение должности
федеральной государственной службы
Я,  

	,
(фамилия, имя, отчество, дата рождения)

	,
(основное место работы или службы, занимаемая должность; в случае отсутствия основного места работы
или службы – род занятий)
проживающий по адресу:  
(адрес места жительства)
	,

сообщаю сведения ^1 о своих доходах, об имуществе, принадлежащем мне на праве собственности, о вкладах в банках, ценных бумагах, об обязательствах имущественного характера:

_________________
^1 Сведения, за исключением сведений о доходах, указываются по состоянию на 1-е число месяца, предшествующего месяцу подачи документов для замещения должности федеральной государственной службы (на отчетную дату).

Раздел 1. Сведения о доходах ^1

№
п/п

Вид дохода

Величина дохода ^2
(руб.)

1 | 2 | 3
1 | Доход по основному месту работы |
2 | Доход от педагогической деятельности |
3 | Доход от научной деятельности |
4 | Доход от иной творческой деятельности |
5 | Доход от вкладов в банках и иных кредитных организациях |
6 | Доход от ценных бумаг и долей участия в коммерческих организациях |
7 | Иные доходы (указать вид дохода): |
| 1) |
| 2) |
| 3) |
8 | Итого доход за отчетный период |
_________________
^1 Указываются доходы (включая пенсии, пособия, иные выплаты) за год, предшествующий году подачи документов для замещения должности федеральной государственной службы.
^2 Доход, полученный в иностранной валюте, указывается в рублях по курсу Банка России на дату получения дохода.

Раздел 2. Сведения об имуществе
2.1. Недвижимое имущество

№
п/п

Вид и наименование имущества

Вид собственности ^1

Место нахождения (адрес)

Площадь
(кв. м)

1 | 2 | 3 | 4 | 5
1 | Земельные участки ^2: | | |
| 1) | | |
| 2) | | |
| 3) | | |
2 | Жилые дома: | | |
| 1) | | |
| 2) | | |
| 3) | | |
3 | Квартиры: | | |
| 1) | | |
| 2) | | |
| 3) | | |
4 | Дачи: | | |
| 1) | | |
| 2) | | |
| 3) | | |
5 | Гаражи: | | |
| 1) | | |
| 2) | | |
| 3) | | |
6 | Иное недвижимое имущество: | | |
| 1) | | |
| 2) | | |
| 3) | | |
_________________
^1 Указывается вид собственности (индивидуальная, общая); для совместной собственности указываются иные лица (Ф.И.О. или наименование), в собственности которых находится имущество; для долевой собственности указывается доля гражданина, претендующего на замещение должности федеральной государственной службы, который представляет сведения.
^2 Указывается вид земельного участка (пая, доли): под индивидуальное жилищное строительство, дачный, садовый, приусадебный, огородный и другие.

2.2. Транспортные средства

№
п/п

Вид и марка транспортного средства

Вид собственности ^1

Место регистрации

1 | 2 | 3 | 4
1 | Автомобили легковые: | |
| 1) | |
| 2) | |
2 | Автомобили грузовые: | |
| 1) | |
| 2) | |
3 | Автоприцепы: | |
| 1) | |
| 2) | |
4 | Мототранспорные средства: | |
| 1) | |
| 2) | |
5 | Сельскохозяйственная техника: | |
| 1) | |
| 2) | |
6 | Водный транспорт: | |
| 1) | |
| 2) | |
7 | Воздушный транспорт: | |
| 1) | |
| 2) | |
8 | Иные транспортные средства: | |
| 1) | |
| 2) | |
_________________
^1 Указывается вид собственности (индивидуальная, общая); для совместной собственности указываются иные лица (Ф.И.О. или наименование), в собственности которых находится имущество; для долевой собственности указывается доля гражданина, претендующего на замещение должности федеральной государственной службы, который представляет сведения.

Раздел 3. Сведения о денежных средствах, находящихся на счетах в банках и иных кредитных организациях

№
п/п

Наименование и адрес банка или иной кредитной организации

Вид и валюта счета ^1

Дата открытия счета

Номер счета

Остаток на счете ^2 (руб.)

1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6
1 | | | | |
2 | | | | |
3 | | | | |
4 | | | | |
5 | | | | |
6 | | | | |
7 | | | | |
_________________
^1 Указываются вид счета (депозитный, текущий, расчетный, ссудный и другие) и валюта счета.
^2 Остаток на счете указывается по состоянию на отчетную дату. Для счетов в иностранной валюте остаток указывается в рублях по курсу Банка России на отчетную дату.

Раздел 4. Сведения о ценных бумагах
4.1. Акции и иное участие в коммерческих организациях

№
п/п

Наименование и организационно-правовая форма организации ^1

Место нахождения организации (адрес)

Уставный капитал ^2
(руб.)

Доля участия ^3

Основание участия ^4

1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6
1 | | | | |
2 | | | | |
3 | | | | |
4 | | | | |
5 | | | | |
_________________
^1 Указываются полное или сокращенное официальное наименование организации и ее организационно-правовая форма (акционерное общество, общество с ограниченной ответственностью, товарищество, производственный кооператив и другие).
^2 Уставный капитал указывается согласно учредительным документам организации по состоянию на отчетную дату. Для уставных капиталов, выраженных в иностранной валюте, уставный капитал указывается в рублях по курсу Банка России на отчетную дату.
^3 Доля участия выражается в процентах от уставного капитала. Для акционерных обществ указываются также номинальная стоимость и количество акций.
^4 Указываются основание приобретения доли участия (учредительный договор, приватизация, покупка, мена, дарение, наследование и другие), а также реквизиты (дата, номер) соответствующего договора или акта.

4.2. Иные ценные бумаги

№
п/п

Вид ценной бумаги ^1

Лицо, выпустившее ценную бумагу

Номинальная величина обязательства
(руб.)

Общее количество

Общая стоимость ^2
(руб.)

1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6
1 | | | | |
2 | | | | |
3 | | | | |
4 | | | | |
5 | | | | |
6 | | | | |
Итого по разделу 4 “Сведения о ценных бумагах” суммарная декларированная стоимость ценных бумаг, включая доли участия в коммерческих организациях (руб.),  

	.

_________________
^1 Указываются все ценные бумаги по видам (облигации, векселя и другие), за исключением акций, указанных в подразделе “Акции и иное участие в коммерческих организациях”.
^2 Указывается общая стоимость ценных бумаг данного вида исходя из стоимости их приобретения (а если ее нельзя определить – исходя из рыночной стоимости или номинальной стоимости). Для обязательств, выраженных в иностранной валюте, стоимость указывается в рублях по курсу Банка России на отчетную дату.

Раздел 5. Сведения об обязательствах имущественного характера
5.1. Объекты недвижимого имущества, находящиеся в пользовании ^1

№
п/п

Вид имущества ^2

Вид и сроки пользования ^3

Основание пользования ^4

Место нахождения (адрес)

Площадь
(кв. м)

1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6
1 | | | | |
2 | | | | |
3 | | | | |
_________________
^1 Указываются по состоянию на отчетную дату.
^2 Указывается вид недвижимого имущества (земельный участок, жилой дом, дача и другие).
^3 Указываются вид пользования (аренда, безвозмездное пользование и другие) и сроки пользования.
^4 Указываются основание пользования (договор, фактическое предоставление и другие), а также реквизиты (дата, номер) соответствующего договора или акта.

5.2. Прочие обязательства ^1

№
п/п

Содержание обязательства ^2

Кредитор (должник)^3

Основание возникновения ^4

Сумма обязательства ^5 (руб.)

Условия обязательства ^6

1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6
1 | | | | |
2 | | | | |
3 | | | | |
Достоверность и полноту настоящих сведений подтверждаю.
“ | | ” | | 20 | | г. |
| | | | | | | (подпись гражданина, претендующего на замещение должности федеральной государственной службы)

(Ф.И.О. и подпись лица, принявшего справку)
_________________
^1 Указываются имеющиеся на отчетную дату срочные обязательства финансового характера на сумму, превышающую 100-кратный размер минимальной оплаты труда, установленный на отчетную дату.
^2 Указывается существо обязательства (заем, кредит и другие).
^3 Указывается вторая сторона обязательства: кредитор или должник, его фамилия, имя и отчество (наименование юридического лица), адрес.
^4 Указываются основание возникновения обязательства (договор, передача денег или имущества и другие), а также реквизиты (дата, номер) соответствующего договора или акта.
^5 Указывается сумма основного обязательства (без суммы процентов). Для обязательств, выраженных в иностранной валюте, сумма указывается в рублях по курсу Банка России на отчетную дату.
^6 Указываются годовая процентная ставка обязательства, заложенное в обеспечение обязательства имущество, выданные в обеспечение обязательства гарантии и поручительства.