УТВЕРЖДЕНА
распоряжением Правительства Российской Федерации
от 28 декабря 2016 г. № 2867-р
ФОРМА
представления сведений об адресах сайтов и (или) страниц сайтов
в информационно-телекоммуникационной сети «Интернет»,
на которых государственным гражданским служащим или
муниципальным служащим, гражданином Российской Федерации,
претендующим на замещение должности государственной
гражданской службы Российской Федерации или
муниципальной службы, размещались общедоступная информация,
а также данные, позволяющие его идентифицировать
Я,  
(фамилия, имя, отчество, дата рождения,

серия и номер паспорта, дата выдачи и орган, выдавший паспорт,
	,
должность, замещаемая государственным гражданским служащим или муниципальным служащим,
или должность, на замещение которой претендует гражданин Российской Федерации)
сообщаю о размещении мною за отчетный период с 1 января | 20 | | г. по 31 декабря  20 | | г.
в информационно-телекоммуникационной сети «Интернет» общедоступной информации ^1, а также данных, позволяющих меня идентифицировать:

№

Адрес сайта ^2 и (или) страницы сайта ^3
в информационно-телекоммуникационной сети «Интернет»

1 |
2 |
3 |

Достоверность настоящих сведений подтверждаю.
“ | | ” | | 20 | | г. |
| | | | | | | (подпись государственного гражданского служащего или муниципального служащего, гражданина Российской Федерации, претендующего на замещение должности государственной гражданской службы Российской Федерации или муниципальной службы)

(Ф.И.О. и подпись лица, принявшего сведения)