Приложение № 3
к Приказу Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 14.12.2009 № 984н
Медицинская документация
Учетная форма № 001-ГС/у
Утверждена Приказом Минздравсоцразвития России
от 14.12.2009 № 984н
Заключение
медицинского учреждения о наличии (отсутствии) заболевания,
препятствующего поступлению на государственную гражданскую службу Российской Федерации и муниципальную службу или ее прохождению
от “ | | ” | | 20 | | г.
1. Выдано  
(наименование и адрес учреждения здравоохранения)
2. Наименование, почтовый адрес государственного органа, органа муниципального образования ^*, куда представляется Заключение  

3. Фамилия, имя, отчество  
(Ф.И.О. государственного гражданского служащего Российской Федерации, муниципального служащего либо лица, поступающего на государственную гражданскую службу Российской Федерации, муниципальную службу)
4. Пол (мужской/женский)*  

5. Дата рождения  

6. Адрес места жительства  

7. Заключение
Выявлено наличие (отсутствие) заболевания, препятствующего поступлению на государственную гражданскую службу Российской Федерации (муниципальную службу) или ее прохождению *.
(должность врача, выдавшего заключение) | | (подпись) | | (Ф.И.О.)

Главный врач учреждения здравоохранения | | |
| (подпись) | | (Ф.И.О.)
М.П.